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丽水市青田县医疗保险支付方式改革策略思考

日(ri)期:2021年06月(yue)23日(ri) 编辑:ad201107111759308692 作者:s11竞猜平台 点击次数:238
论(lun)文价格:100元/篇 论文(wen)编号:lw202106081532042204 论文字(zi)数:33263 所属(shu)栏目(mu):在职(zhi)研究生论文
论(lun)文地区:中国(guo) 论文语种:中(zhong)文 论文用途(tu):在职(zhi)研究(jiu)生论文 On-the-job graduate paper

本文是一篇在(zai)职研究(jiu)生论(lun)文,本文通(tong)过对青(qing)田县现行(xing)的(de)医保(bao)支付(fu)模(mo)式(shi)进(jin)行(xing)实证(zheng)分析得(de)出(chu)成(cheng)效(xiao)评价,肯定了 2014 年至(zhi)今,青(qing)田县医保(bao)支付(fu)方(fang)(fang)式(shi)改(gai)革(ge)(ge)进(jin)程中(zhong)取得(de)的(de)实际(ji)成(cheng)效(xiao),但同时存在(zai)着以(yi)下几点不(bu)(bu)足:支付(fu)方(fang)(fang)式(shi)改(gai)革(ge)(ge)覆盖的(de)范(fan)围小(xiao),涉及支付(fu)方(fang)(fang)式(shi)种(zhong)类少;付(fu)费方(fang)(fang)式(shi)中(zhong)各项指标的(de)确定存在(zai)部分不(bu)(bu)合理性;按病种(zhong)付(fu)费执行(xing)不(bu)(bu)到(dao)位,实施积极(ji)性不(bu)(bu)高;起付(fu)标准(zhun)无差(cha)别设(she)置,病人下沉基层率低(di);实际(ji)补偿比(bi)例较市内县外其(qi)它统筹区低(di);“高规格”的(de)就医习惯和“进(jin)口药”的(de)用药倾向未(wei)改(gai)变;信息数据(ju)对接有(you)限(xian),医保(bao)经(jing)办机(ji)构监(jian)管力(li)度薄(bo)弱,监(jian)管效(xiao)果有(you)限(xian)。


1 绪论


1.1 选(xuan)题背景(jing)、研究目的和(he)意义

1.1.1 选题(ti)背景

随着我(wo)国经(jing)济发展水平的不(bu)(bu)断提(ti)高(gao),人(ren)们对医疗卫(wei)(wei)(wei)生(sheng)(sheng)的需求不(bu)(bu)断增(zeng)加(jia),卫(wei)(wei)(wei)生(sheng)(sheng)费(fei)(fei)用占GDP 的比重呈上升趋势(shi)。国家卫(wei)(wei)(wei)生(sheng)(sheng)与(yu)计(ji)(ji)划(hua)生(sheng)(sheng)育委(wei)员(yuan)会公(gong)布的《2018 年(nian)(nian)(nian)我(wo)国卫(wei)(wei)(wei)生(sheng)(sheng)和(he)计(ji)(ji)划(hua)生(sheng)(sheng)育事业(ye)发展统计(ji)(ji)公(gong)报》显示,2018 年(nian)(nian)(nian)全(quan)(quan)国卫(wei)(wei)(wei)生(sheng)(sheng)总(zong)费(fei)(fei)用预计(ji)(ji)达 57998.3 亿(yi)元(yuan),其(qi)中政府、社会和(he)个人(ren)卫(wei)(wei)(wei)生(sheng)(sheng)支出较 2017 年(nian)(nian)(nian)均有上浮(fu),卫(wei)(wei)(wei)生(sheng)(sheng)总(zong)费(fei)(fei)用占 GDP 百(bai)分比为 6.4%。2018 年(nian)(nian)(nian),全(quan)(quan)国门诊总(zong)量比上年(nian)(nian)(nian)增(zeng)加(jia) 1.3 亿(yi)人(ren)次(ci)(ci),增(zeng)长 1.6%。居民平均就诊次(ci)(ci)数(shu)由 2017 年(nian)(nian)(nian)的 5.9 次(ci)(ci)增(zeng)加(jia)到(dao) 6.0 次(ci)(ci)。全(quan)(quan)国住(zhu)院总(zong)量比上年(nian)(nian)(nian)增(zeng)长 4.2%。年(nian)(nian)(nian)住(zhu)院率由 2017 年(nian)(nian)(nian)的 17.6%增(zeng)加(jia)到(dao) 18.2%。人(ren)们对卫(wei)(wei)(wei)生(sheng)(sheng)医疗需求的增(zeng)加(jia),不(bu)(bu)断刺激卫(wei)(wei)(wei)生(sheng)(sheng)费(fei)(fei)用支出的迅(xun)速增(zeng)长。

我国(guo)人(ren)口老龄化现状越来越突出(chu),2000 年人(ren)口普查显示,我国(guo) 65 岁(sui)以上人(ren)口比(bi)例已达 7%,2010 年时已达 8.9%,老年人(ren)作为医(yi)(yi)疗费用支(zhi)出(chu)的主力(li)军,数量不断增加,刺激医(yi)(yi)疗费用持续支(zhi)出(chu),医(yi)(yi)疗保险基(ji)金支(zhi)付负担(dan)日渐加重。

在卫生(sheng)(sheng)医疗费(fei)用(yong)(yong)快速(su)增(zeng)长的(de)背景下(xia),筹资与支(zhi)(zhi)付之(zhi)间的(de)矛盾逐渐显现,医保基(ji)(ji)金支(zhi)(zhi)出(chu)增(zeng)幅明显高于基(ji)(ji)金收入增(zeng)幅,收不(bu)抵(di)支(zhi)(zhi)情况在各地普遍存(cun)在。医保支(zhi)(zhi)付方(fang)(fang)式(shi)(shi)的(de)选择是(shi)关(guan)乎医保基(ji)(ji)金平稳运(yun)行的(de)关(guan)键(jian),科学合(he)理的(de)医保支(zhi)(zhi)付方(fang)(fang)式(shi)(shi),可以有效(xiao)(xiao)控制(zhi)(zhi)医疗费(fei)用(yong)(yong)不(bu)合(he)理增(zeng)长,促进(jin)医疗服(fu)务提(ti)供方(fang)(fang)自我约束的(de)内生(sheng)(sheng)动(dong)力的(de)生(sheng)(sheng)成(cheng),有助于提(ti)高医疗服(fu)务质量和维护(hu)医保基(ji)(ji)金健(jian)康可持续(xu)发展。医保支(zhi)(zhi)付方(fang)(fang)式(shi)(shi)改革势在必行,合(he)理有效(xiao)(xiao)的(de)支(zhi)(zhi)付方(fang)(fang)式(shi)(shi)是(shi)控制(zhi)(zhi)卫生(sheng)(sheng)费(fei)用(yong)(yong)、实现有限社会资源有效(xiao)(xiao)利用(yong)(yong)的(de)关(guan)键(jian)。

丽水市青(qing)田县(xian)近五(wu)年来,医(yi)保(bao)(bao)基金(jin)收(shou)(shou)支(zhi)(zhi)(zhi)情况(kuang)不容乐(le)观,其(qi)中城(cheng)乡居民(min)基本医(yi)疗(liao)保(bao)(bao)险(xian)基金(jin)收(shou)(shou)不抵支(zhi)(zhi)(zhi)现象尤为(wei)严重。自 2016 年起,青(qing)田县(xian)城(cheng)乡居民(min)基本医(yi)疗(liao)保(bao)(bao)险(xian)基金(jin)出现收(shou)(shou)不抵支(zhi)(zhi)(zhi)现象,且收(shou)(shou)支(zhi)(zhi)(zhi)差距进一步扩大。2018 年在(zai)筹(chou)资大幅提(ti)高(gao) 43.4%,全年收(shou)(shou)入达到 39165 万元(yuan)的(de)情况(kuang)下(xia),赤(chi)字仍(reng)在(zai) 5000 万元(yuan)以(yi)上(shang)。本文立足于(yu)实际和全局考虑,对青(qing)田县(xian)医(yi)保(bao)(bao)支(zhi)(zhi)(zhi)付状况(kuang)进行综合分析,提(ti)出青(qing)田县(xian)医(yi)疗(liao)保(bao)(bao)险(xian)支(zhi)(zhi)(zhi)付方式(shi)改革的(de)建(jian)议以(yi)供参考。

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1.2 国内外研究进展

1.2.1 国(guo)外研究进展

早在上(shang)个世纪六、七十年代,欧美(mei)等西方(fang)经(jing)济大国已经(jing)开(kai)始了对医(yi)保支付(fu)方(fang)式改革的(de)(de)研究(jiu)。当时,西方(fang)发达国家的(de)(de)医(yi)疗(liao)(liao)费(fei)(fei)用(yong)增长(zhang)迅(xun)速,甚(shen)至(zhi)一度超过其(qi)国民生产总值,解(jie)决医(yi)疗(liao)(liao)费(fei)(fei)用(yong)增长(zhang)所(suo)带来的(de)(de)矛盾迫在眉睫,由(you)此开(kai)始了对医(yi)疗(liao)(liao)费(fei)(fei)用(yong)增长(zhang)的(de)(de)原因和控制(zhi)医(yi)疗(liao)(liao)费(fei)(fei)用(yong)增长(zhang)的(de)(de)方(fang)式的(de)(de)研究(jiu)。

1.2.1.1 控制医疗保险费用增长(zhang)问题研究

二十世纪六、七十年(nian)代(dai),西(xi)方发达国(guo)家的(de)医(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)费(fei)用(yong)(yong)增长(zhang)迅(xun)速(su),医(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)费(fei)用(yong)(yong)增长(zhang)所(suo)带来(lai)的(de)社会矛盾(dun)日益(yi)凸(tu)显。美国(guo)学者 Pauly. Mark V(1968)通过(guo)对医(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)费(fei)用(yong)(yong)和道(dao)德风(feng)险之(zhi)间的(de)关系程度进(jin)行研究(jiu)和分析(xi),认为(wei)医(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)服务供给方为(wei)了(le)追求(qiu)高回报、高利(li)益(yi)而(er)为(wei)患者过(guo)度提(ti)供医(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)服务,从而(er)提(ti)出了(le)由国(guo)家和病(bing)人共同(tong)(tong)付费(fei)的(de)新机(ji)制(zhi)(zhi),共同(tong)(tong)付费(fei)的(de)核心(xin)在于(yu)病(bing)人需要承担一个定(ding)额的(de)费(fei)用(yong)(yong)来(lai)满足就医(yi)(yi)(yi)时(shi)的(de)起付标准用(yong)(yong)以避免(mian)需方控制(zhi)(zhi)医(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)费(fei)用(yong)(yong)和道(dao)德风(feng)险。1974 年(nian),美国(guo)联邦政(zheng)府 Rand Corporation 进(jin)行试验分析(xi)形(xing)成了(le)以一套针对医(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)费(fei)用(yong)(yong)控制(zhi)(zhi)成本的(de)分担机(ji)制(zhi)(zhi)。

1.2.1.2 医疗保险费(fei)用支(zhi)付方式比较(jiao)研(yan)究

Cutler(2001)认为,预付(fu)制(zhi)(zhi)的(de)医(yi)保支付(fu)方式(shi)存在一(yi)定(ding)的(de)弊端,例如就医(yi)人数的(de)减少、促进了(le)逆向选择等(deng)问题①;国外学者 Crosson(2009)通过后(hou)付(fu)制(zhi)(zhi)与(yu)预付(fu)制(zhi)(zhi)进行(xing)研究比较,认为预付(fu)制(zhi)(zhi)对(dui)后(hou)付(fu)制(zhi)(zhi)而(er)言(yan)更能(neng)达到控费(fei)(fei)的(de)效果②;美国学者 Karen Eggleston(2009)将按(an)(an)人头付(fu)费(fei)(fei)与(yu)按(an)(an)项目付(fu)费(fei)(fei)进行(xing)研究比较,认为按(an)(an)项目付(fu)费(fei)(fei)的(de)医(yi)疗(liao)成(cheng)(cheng)本(ben)(ben)要高于(yu)按(an)(an)人头付(fu)费(fei)(fei)的(de)医(yi)疗(liao)成(cheng)(cheng)本(ben)(ben)③。

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2 医疗(liao)保(bao)险支付(fu)方式概述(shu)


2.1 支付方式的涵(han)义

由供需(xu)双方(fang)(fang)组成(cheng)的(de)(de)医疗(liao)(liao)服(fu)务市(shi)场,在第(di)三(san)方(fang)(fang)“医疗(liao)(liao)保(bao)(bao)险(xian)”的(de)(de)介入下,打破了(le)传统状(zhuang)态(tai),形(xing)成(cheng)了(le)新(xin)的(de)(de)“医-患(huan)-保(bao)(bao)”三(san)方(fang)(fang)市(shi)场,使(shi)得医疗(liao)(liao)服(fu)务享受方(fang)(fang)与付(fu)费(fei)方(fang)(fang)相分离,医疗(liao)(liao)保(bao)(bao)险(xian)经(jing)办机(ji)构(gou)作为(wei)对医疗(liao)(liao)服(fu)务提供方(fang)(fang)进行费(fei)用(yong)补偿(chang)的(de)(de)第(di)三(san)方(fang)(fang)形(xing)式(shi)存在,支付(fu)方(fang)(fang)式(shi)由医疗(liao)(liao)保(bao)(bao)险(xian)机(ji)构(gou)对供方(fang)(fang)支付(fu)时(shi)的(de)(de)计费(fei)单位、支付(fu)价格水平、服(fu)务内容和支付(fu)范围构(gou)成(cheng)。

表 2-1 各类支付方式特点比较①

表(biao) 2-1 各类(lei)支付方(fang)式特点比较

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2.2 支(zhi)付方(fang)式的分类

2.2.1 按服务项目付费

按(an)项(xiang)目付(fu)费(fee for services,FFS)是指在(zai)医(yi)(yi)疗机(ji)构(gou)(gou)为参保人提供医(yi)(yi)疗服务(wu)之后,由(you)医(yi)(yi)疗保险(xian)经办(ban)机(ji)构(gou)(gou)根据医(yi)(yi)疗服务(wu)项(xiang)目的(de)价格和数量(liang)进行支付(fu)的(de)方式。按(an)项(xiang)目付(fu)费的(de)优点:操作比较(jiao)简(jian)单,可以在(zai)所有医(yi)(yi)疗机(ji)构(gou)(gou)使用,适用范围广,有利于(yu)调(diao)动医(yi)(yi)护人员的(de)工作热(re)情(qing)和积极性,患者的(de)医(yi)(yi)疗需(xu)求更容(rong)易得到(dao)满足,医(yi)(yi)疗机(ji)构(gou)(gou)的(de)管理成(cheng)本低。

按服务项目(mu)付(fu)费的(de)缺(que)点:当医(yi)疗(liao)机(ji)构的(de)收入高于成本(ben)时,医(yi)疗(liao)服务项目(mu)的(de)取值越大(da),医(yi)疗(liao)机(ji)构的(de)收入也(ye)就越大(da)。医(yi)疗(liao)服务提(ti)供(gong)方将不(bu)承担任(ren)何风(feng)险,医(yi)疗(liao)机(ji)构更(geng)倾向于尖(jian)端诊疗(liao)设备和高价药物,从(cong)而(er)容(rong)易导致医(yi)疗(liao)服务的(de)过(guo)度(du)提(ti)供(gong),诱导医(yi)疗(liao)费用的(de)激增,医(yi)疗(liao)保险机(ji)构的(de)监管成本(ben)会(hui)提(ti)高。

2.2.2 总额(e)预付制

总额预付制是医(yi)保经办机(ji)(ji)构(gou)根(gen)据医(yi)疗(liao)机(ji)(ji)构(gou)的规模、历年费用(yong)、人口(kou)老龄化(hua)、自(zi)然(ran)增长率等诸多因(yin)素,与医(yi)疗(liao)机(ji)(ji)构(gou)协商后确定该(gai)机(ji)(ji)构(gou)一年的总额预算,医(yi)保经办机(ji)(ji)构(gou)在支付服务供(gong)方费用(yong)时,以(yi)这个预算为最高限(xian)额,若医(yi)疗(liao)机(ji)(ji)构(gou)实际费用(yong)超(chao)过年度预算总额,医(yi)保经办机(ji)(ji)构(gou)将不再对其追(zhui)加支付。若有(you)结余部(bu)分,全部(bu)或部(bu)分作(zuo)为奖励归医(yi)疗(liao)机(ji)(ji)构(gou)所有(you)。

最大的(de)优势在(zai)于(yu)费用结算简单,有(you)效避(bi)免医(yi)保基金入不敷出,激励医(yi)疗机(ji)构(gou)优化医(yi)疗服(fu)务质量,提高医(yi)疗卫生资源(yuan)的(de)有(you)效利用率。

弊端:制定合理预算指标比较困难(nan);容易导致医疗机(ji)构诱(you)导参保人采用自费项目,减少医保范围内医疗服务的使用;可(ke)能会降低医护(hu)人员(yuan)工作积极性,不(bu)利于医疗技术的进步。

图 3-1 2011-2014 年城乡居民医疗保险收支情况

图 3-1 2011-2014 年城乡居(ju)民医疗保险(xian)收(shou)支情况

.............................


3 丽水市青田县医保支付方式改革历程及成效分析 ........................... 13

3.1 青田县医保支付(fu)方式改革历(li)程 ................. 13

3.1.1 青田县医保支付方式改革(ge)政策背景(jing)............................ 13

3.1.2 青田县医保(bao)基(ji)金运行情(qing)况.................................... 14

4 丽水市青田县医保支付方式改革中存在的问题及成因分析 ................... 35

4.1 总额控制下的复合支(zhi)付方式仍需(xu)改进 ............................... 35

4.1.1 复合支付方(fang)式覆盖范(fan)围和(he)涉(she)及种类少(shao) ......................... 35

4.1.2 付费方式标准制定不够科学 ................................. 35

5 国内外医保支付方式的实践经验 ......................................... 41

5.1 国(guo)外典型国(guo)家医保支付方式实践经验 ............................... 41

5.1.1 美国 DRGs 支(zhi)付(fu)方(fang)式改(gai)革(ge) .................................... 41

5.1.2 德国“总额预付制”+“G-DRGs”的支(zhi)付方式(shi)改(gai)革 .............. 41


6 丽水市青田县医保支付方式改革的建议


6.1 建立(li)健全科学合理的复合医保(bao)支付(fu)方式(shi)

6.1.1 扩大复合支付方式覆盖(gai)范围

目(mu)前为(wei)止(zhi),青田(tian)(tian)县(xian)(xian)总额(e)预算(suan)控(kong)制(zhi)下的(de)(de)混合支(zhi)(zhi)付(fu)(fu)方式仅针(zhen)对县(xian)(xian)内三(san)家定(ding)点医(yi)(yi)疗(liao)(liao)机构(gou)的(de)(de)住院(yuan)(yuan)费用(yong)(yong)(yong)而开(kai)展(zhan),整体(ti)的(de)(de)覆(fu)盖(gai)(gai)(gai)面(mian)比较低,控(kong)费效果不(bu)理想(xiang),扩(kuo)大支(zhi)(zhi)付(fu)(fu)方式改革(ge)的(de)(de)覆(fu)盖(gai)(gai)(gai)范围(wei)是(shi)(shi)有(you)必要的(de)(de)。除了(le)青田(tian)(tian)县(xian)(xian)人民医(yi)(yi)院(yuan)(yuan)、青田(tian)(tian)县(xian)(xian)中医(yi)(yi)院(yuan)(yuan)和(he)康宁医(yi)(yi)院(yuan)(yuan)以外,仅民营医(yi)(yi)院(yuan)(yuan)就(jiu)有(you) 6 家,基层(ceng)公立卫生院(yuan)(yuan)有(you) 58 家,想(xiang)要实现医(yi)(yi)保基金的(de)(de)平(ping)稳运行,加快医(yi)(yi)保支(zhi)(zhi)付(fu)(fu)方式改革(ge)的(de)(de)进程,就(jiu)需要扩(kuo)大医(yi)(yi)保支(zhi)(zhi)付(fu)(fu)方式改革(ge)的(de)(de)覆(fu)盖(gai)(gai)(gai)面(mian),将其(qi)他定(ding)点医(yi)(yi)疗(liao)(liao)机构(gou)特别是(shi)(shi)公立医(yi)(yi)疗(liao)(liao)机构(gou)医(yi)(yi)疗(liao)(liao)费用(yong)(yong)(yong)纳(na)入(ru)总额(e)预算(suan)控(kong)制(zhi)下的(de)(de)复合医(yi)(yi)保支(zhi)(zhi)付(fu)(fu)方式改革(ge)中;近年来(lai),青田(tian)(tian)县(xian)(xian)内门诊(zhen)次均费用(yong)(yong)(yong)和(he)平(ping)均就(jiu)诊(zhen)次数不(bu)断增(zeng)长,单一的(de)(de)支(zhi)(zhi)付(fu)(fu)方式是(shi)(shi)无法(fa)较好的(de)(de)控(kong)制(zhi)医(yi)(yi)疗(liao)(liao)费用(yong)(yong)(yong)的(de)(de)不(bu)合理增(zeng)长的(de)(de),仅仅靠按项目(mu)付(fu)(fu)费的(de)(de)传统付(fu)(fu)费方式是(shi)(shi)满足不(bu)了(le)不(bu)断增(zeng)长的(de)(de)门诊(zhen)费用(yong)(yong)(yong)控(kong)费要求,需要将门诊(zhen)费用(yong)(yong)(yong)纳(na)入(ru)到总额(e)预算(suan)控(kong)制(zhi)下,才能真正的(de)(de)实现控(kong)费、基金平(ping)稳运行的(de)(de)目(mu)的(de)(de)。

6.1.2 开展临床路(lu)径(jing)设置(zhi)新探索

合理(li)优化临床路(lu)径,科学制(zhi)定(ding)支付(fu)(fu)方(fang)式(shi)(shi)标准(zhun)(zhun),是(shi)提高支付(fu)(fu)方(fang)式(shi)(shi)改革的有(you)效(xiao)方(fang)式(shi)(shi)。青田县现行(xing)的按床日付(fu)(fu)费(fei)(fei)结(jie)算(suan)(suan)管理(li)只是(shi)单纯的确定(ding)一(yi)个(ge)预算(suan)(suan)额,在(zai)测算(suan)(suan)中应包(bao)含(han)普通精神类疾病(bing)、危重(zhong)(zhong)精神类症(zheng)(zheng)疾病(bing)、合并其他(ta)发症(zheng)(zheng)和(he)(he)手术疾病(bing)的支付(fu)(fu)标准(zhun)(zhun)。通过严格的测算(suan)(suan)和(he)(he)对比(bi),付(fu)(fu)费(fei)(fei)标准(zhun)(zhun)可以尝试(shi)按照住院天(tian)数(shu)进行(xing)分(fen)段(duan)。比(bi)如(ru)平(ping)均住院天(tian)数(shu)是(shi) 14 天(tian)左右(you),第(di)(di)一(yi)个(ge)时(shi)间(jian)段(duan)可以使 1-14 天(tian),第(di)(di)二个(ge)重(zhong)(zhong)症(zheng)(zheng)阶段(duan)可以是(shi) 15-30 天(tian),第(di)(di)三个(ge)阶段(duan)为(wei) 30 天(tian)以上,根据(ju)不(bu)同阶段(duan)的付(fu)(fu)费(fei)(fei)标准(zhun)(zhun)来(lai)做测算(suan)(suan),可以在(zai)一(yi)定(ding)程(cheng)度上激励医(yi)疗机构进行(xing)控(kong)费(fei)(fei),减少不(bu)必要的诊疗项(xiang)目,来(lai)获(huo)得双赢的局面;按病(bing)种付(fu)(fu)费(fei)(fei)结(jie)算(suan)(suan)管理(li)方(fang)式(shi)(shi)目前是(shi)国际上比(bi)

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